Dolor inespecífico del miembro superior.
¿Por qué me duele?
“Me he levantado esta mañana y no podía levantar el brazo ni para [inserte aquí actividad cotidiana]”
“Desde hace meses tengo un dolor de [inserte aquí parte del miembro superior] que me impide trabajar bien”
Seguramente nos hayamos encontrado en más de una ocasión con pacientes que acuden a nosotros por un dolor de brazo (refiriéndonos al área del hombro a la muñeca) que ha aparecido de forma repentina o que, por el contrario, tiene una larga evolución.
Normalmente buscamos una “etiqueta” o un diagnóstico basado en la fuente de los síntomas (como una tendinopatía del manguito rotador, por ejemplo); sin embargo, en muchas ocasiones puede suponer un reto encasillarlo de esta forma, por lo que podremos leer el término “inespecífico” en estos casos (tal y como ocurre con el dolor lumbar).
Del mismo modo, razonar desde la consecuencia hasta el antecedente puede llevarnos a confundir una gran variedad de hechos relevantes e irrelevantes (por ejemplo, tener dolor de muñeca debido a un trabajo repetitivo de la misma). En otras palabras: aunque en muchas ocasiones tareas de este tipo puedan despertar dolor, correlación no implica causalidad.
¿Cómo lo clasificamos?
Como con cualquier paciente, deberemos realizar siempre un razonamiento clínico adecuado para poder generar una serie de hipótesis que puedan explicar el cuadro clínico de nuestro/a paciente.
Un primer paso sería saber cuál es el mecanismo patobiológico que subyace, para lo cual podemos destacar 3 vías principales. Uno de los algoritmos más conocidos en el mundo de la Fisioterapia es el algoritmo de Smart (2012) que clasifica a los pacientes en 3 grupos: dolor nociceptivo, dolor neuropático y sensibilización central (actualmente se usa más el término “dolor nociplástico”).
El problema con este algoritmo es que agrupa a los pacientes con mecanosensibilidad neural en el grupo de dolor neuropático tengan o no déficits neurológicos. Este hecho hace que el algoritmo NeuPSIG (2011) gane importancia, puesto que la presencia de mecanosensibilidad no implica que haya lesión nerviosa. Este algoritmo clasifica a los pacientes en base a la probabilidad de que tengan dolor neuropático, siendo definitivo, probable, posible o no confirmado).
Pese a ello, parece que el algoritmo de Schafer (2011) tiene más utilidad clínica en los casos de dolor inespecífico de brazo y parece tener mayor fiabilidad inter-evaluador (es decir, es más probable que varios/as profesionales estén de acuerdo con el resultado de la evaluación). Sin embargo, hay que tener en cuenta que este algoritmo se diseñó principalmente para pacientes con dolor lumbar referido a raíz del artículo de Brennan y colaboradores (2006). En la imagen vemos la distinción entre mecanosensibilidad y déficits neurológicos que comentábamos antes, ya que en este algoritmo también se cumple.
Con todo esto puede parecer algo más “sencillo” evaluar a nuestros pacientes, ¿verdad? El problema es que la vida real es más compleja y conocemos la existencia de varios cuadros clínicos comunes con características mixtas.
¿Qué deberíamos hacer?
Sabiendo esto, nos será más fácil identificar la fuente de los síntomas (a priori), pero para ello deberemos conocer otros aspectos importantes como la patofisiología de los tejidos (un tendón presenta características diferentes a un nervio) y el proceso de evaluación del dolor que prime (¿el dolor proviene de un “input” o de un “output”?).
Parece que el tema se nos escapa de las manos, por ello, comencemos por algo básico: si nos llegase un paciente con dolor de muñeca y sin banderas rojas, ¿le recomendaríamos en un principio que se mantuviese activo o que estuviese en reposo?
Obviamente nos faltarían datos, pero atendiendo a las últimas investigaciones al respecto, las cuales parten de un modelo biopsicosocial, y sabiendo que el dolor no radica necesariamente en el daño del tejido, ¿sería contraproducente evitar el dolor o no?
Ideas clave del post “dolor inespecífico del miembro superior”:
- No demos nada por sentado; que un en “x” trabajo pueda ocurrir “y” lesión, no implica que sea así siempre. Tratemos de falsear nuestras hipótesis.
- Ayudémonos de las categorías de hipótesis, ya que así nos será más fácil comprender lo que esté ocurriendo.
- Comprendamos el contexto de nuestros pacientes antes de dar recomendaciones. Decirle a un/a paciente que trate de no elevar el brazo siendo este/a reponedor/a, es como ir a un restaurante vegano y pedir un chuletón con patatas… Aunque la intención no es mala, no es lo más adecuado.
Referencias bibliográficas del post “dolor inespecífico del miembro superior”:
- Awerbuch M. Non-specific arm pain. Lancet. 1999;354(9189):1557-8.
- Novak CB, Mackinnon SE. Repetitive use and static postures: a source of nerve compression and pain. J Hand Ther. 1997;10:151-59.
- Moloney NA, Hall TM, Leaver AM, Doody CM. The clinical utility of pain classification in non-specific arm pain. Manual Therapy. 2015;20:157-65.
- Freynhagen R, Parada HA, Calderón-Ospina CA, Chen J, Emril DR, Fernández-Villacorta FJ, et al. Current understanding of the mixed pain concept: a brief narrative review. Curr Med Res Opin. 2019;35(6):1011-18.
