La evolución al dolor persistente… Recapitulemos
Llevamos unos días hablando de qué es el dolor, de cómo interpretarlo y de su modo de actuación (“Érase una vez un mundo sin dolor” y “Dolor, ¿amigo o enemigo?“. Hemos visto que, cuanto más nos acercamos al paciente con dolor persistente, parece que se vuelve más complejo de abordar, ya que comienzan a entrar en juego muchos factores de manera más significativa.
Esto explica que, llegados a este punto, se vean afectadas la calidad de vida, la situación en el trabajo y en casa y, obviamente, la funcionalidad. En otras palabras, el contexto del paciente influye bidireccionalmente en el dolor (por ejemplo, el dolor de la extremidad superior puede estar producido por estrés o ansiedad, pero el mismo dolor puede generar esas emociones al ver que el día a día de [Pepe, Marta, Lucía, Pablo…] esté limitado).
Por ello, es hora de ir al detalle en este artículo: la evolución al dolor persistente…
Estimando el resultado
Vimos que nuestro sistema nervioso trata de predecir el resultado de una acción para poder actuar de forma consecuente y comentamos que lo hacía a través de la inferencia bayesiana, la cual trata de deducir un resultado probable en base a experiencias previas y a otro tipo de información relevante como contingencias predictivas simples, integración multisensorial, conocimiento instruido o conocimiento observado.
Imaginemos que un amigo nos está contando un problema que tiene y que necesita ayuda, pero se va por las ramas y acaba explicando cosas que no vienen mucho a cuento. En esa situación, tratamos de captar el “problema” principal obviando lo que no parece estar tan relacionado para tratar de darle el mejor consejo, aunque es posible que nos basemos en experiencias pasadas propias o ajenas. ¿Para qué están los amigos si no?
Algo similar ocurre con el dolor. Un estímulo nociceptivo pasa por un proceso de inferencia donde se estimará la intensidad de dolor adecuada a dicho contexto, pudiendo estar sesgada por conocimientos previos.
¿Cómo funciona entonces este proceso?
Apuntando a la diana
De modo resumido y como muchos ya sabréis, los nociceptores aferentes primarios transmiten la señal a la asta dorsal de la médula espinal desde donde, a través de neuronas de segundo orden aglomeradas en diferentes tractos (uno de los más conocidos es el tracto espinotalámico), se enviará la información a estructuras supraespinales, las cuales “analizarán” la información y enviarán una respuesta (inhibitoria o facilitadora).
De este modo, y con el fin de esquematizarlo, podemos ver dos vías:
- Vía ascendente o “bottom-up”: señales sensoriales que llegarán a múltiples niveles de la jerarquía neural.
- Vía descendente o “top-down”: experiencias previas o predicciones de dolor.
¿Qué ocurre en este punto? Nuestro sistema trata de ser lo más preciso posible y para ello necesita datos (el aprendizaje que ya comentamos). ¿Por qué? Simple: cuanto más precisa sea la expectativa, mayor efecto inhibitorio o facilitador tendrá, luego la respuesta será más óptima.
No olvidemos que nuestro cuerpo está constantemente en un proceso evaluativo, así que no veamos estas vías unidireccionalmente; entendamos que existe una naturaleza recíproca en estas vías interconectadas.
“Entiendo… Nuestro sistema evalúa cada dos por tres la información del entorno y la compara con lo que ya sabe sobre el mismo para ser lo más certero posible y garantice nuestra supervivencia.
¿Pero toda la información se evalúa igual?”
No exactamente. Podríamos distinguir entre varios sistemas dentro de la jerarquía neural dependiendo de la información percibida, el contexto, las experiencias previas del individuo…, pero esto se escapa de la finalidad de este artículo.
Dolor persistente
En los pacientes con este tipo de dolor, debemos entender que se trata de un dolor “inútil”, puesto que se extiende más allá de los tiempos de curación de los tejidos. Factores periféricos y centrales interactúan provocando esta situación.
Varios mecanismos computacionales pueden llevar a esta idea, ya sean perceptuales, motivacionales, directos o indirectos.
Cuando leemos acerca del dolor persistente, veremos muchas estructuras como ínsula, tálamo o corteza cingulada anterior que intervienen de forma significativa en estos episodios. Sin embargo, recordemos que las alteraciones pueden aparecer a distintos niveles igualmente, solo que de forma “jerarquizada” (cortical, subcortical, mesencéfalo, medular…).
Por ejemplo, imaginemos que “Laura” tiene una tendinopatía del manguito rotador que lleva arrastrando 5 años se pueden haber generado cambios periféricos a nivel del tendón y es posible que la sensibilización de la zona haga que la señal en la asta dorsal medular sea mayor.
Si vamos más allá, seguramente su sistema de aprendizaje cognitivo haya sufrido cambios, lo que puede haber provocado cambios en sus acciones a otros niveles. Directamente su dolor habrá modulado su comportamiento, reduciendo su motivación en actividades no esenciales y fomentando el descanso para alcanzar su gran meta: el alivio.
Paremos de divagar por un momento y preguntémonos:
¿Sabría cómo abordar correctamente la tendinopatía de Laura?
¿Sabría explicarle qué le está ocurriendo sin fomentar nocebos o preocupaciones?
Es más, ¿sabría por dónde empezar?
Situaciones así nos encontraremos habitualmente en clínica. No podremos ayudar a todos (lamentablemente), pero sí que podemos hacer el esfuerzo de saber un poquito más para intentarlo.
Porque con pequeños cambios podemos lograr cosas extraordinarias.
¿Y vosotros? ¿Os habéis encontrado a gente con esta clase de situaciones en clínica?
Ideas clave (“la evolución al dolor persistente”):
- Nuestro sistema de dolor recoge toda la información que está a su alcance para llegar al resultado más óptimo posible.
- Dependiendo de la información y contexto, se interpretará de una u otra forma. De este modo, conseguimos adoptar conductas innatas o aprendidas en diferentes situaciones.
- En pacientes con dolor persistente, los distintos factores biopsicosociales han ido sumando gotas de agua en el vaso hasta que, una de ellas, lo ha “desbordado”. Conocer el trasfondo de nuestros pacientes para poder valorar su proceso evaluativo puede ser de gran utilidad clínica. Antes que fisioterapeutas, somos humanos: escuchemos su historia. Nos ayudará a esclarecer muchas dudas.
Referencias bibliográficas (“la evolución al dolor persistente”):
- Dueñas M, Ojeda B, Salazar A, Mico JA, Failde I. A review of chronic pain impacto n patients, their social environment and the health care system. J Pain Res. 2016;9:457-67.
- Ortego G, Villafañe JH, Doménech-García V, Berjano P, Bertozzi L, Herrero P. Is there a relationship between psychological stress or anxiety and chronic nonspecific neck-arm pain in adults? – A systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res. 2016.
- Seymour B. Pain: A precision signal for reinforcement learning and control. Neuron. 2019;101(6):1029-41.
- Büchel C, Geuter Sprenger C, Eippert F. Placebo Analgesia: A Predictive Coding Perspective. Neuron. 2014;81(6):1223-39.
La evolución al dolor persistente por Asier García.
